Abstrak: PT. XY perusahaan jasa pelayanan Dump Truck anak perusahaan semen di sektor tambang batu kapur, di PT. XY pernah terjadi kecelakaan kerja maka analisis kecelakaan dengan metode HFACS-MI perlu dilakukan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor-faktor yang berkontribusi latent dan active failures menyebabkan kecelakaan kerja pengoperasian dump truck. Pada penelitian ini menggunakan desain penelitian studi kasus dengan metode semi kuantitatif dengan pendekatan deskriptif. Populasi dalam penelitian ini adalah data laporan kecelakaan berupa hasil investigasi dari pengoperasian DT sebanyak 27 kasus kecelakaan kerja tahun 2019-2021. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kategori dari HFACS-MI yang paling besar berkontribusi adalah organizational influences sebanyak 429 terkait dengan kurangnya analisis keselamatan kerja. Kemudian disusul unsafe leadership sebanyak 370 terkait dengan pengawasan pekerjaan yang tidak memadai. Precondition for unsafe act sebanyak 289 terkait dengan kondisi permukaan jalan licin. Unsafe act sebanyak 247 terkait dengan kegagalan mengenali bahaya. Dan yang paling kecil kategori berkontribusi ialah outside factor sebanyak 1 terkait dengan workshop diluar perusahaan. Disimpulkan bahwa framework HFACS-MI pada latent failures yang banyak berkontribusi ialah organizational influences dan pada active failures yang banyak berkontribusi ialah unsafe act, maka saran tindakan perbaikan di tiap kategori HFACS-MI pada perbaikan latent dan active failures dengan penekanan pada kategori organizational influences.

---

PT. XY Dump Truck service company, a cement subsidiary in the limestone mining sector, at PT. XY has had a accident, so an accident analysis using the HFACS-MI method needs to be done. This research to analyze the factors that contribute laten and active failures to accidents in dump truck operations based on the HFACS-MI framework. This research uses a case study research design with a semi-quantitative method with a descriptive approach. The population in this study is accident report data in the form of investigation results from the operation of DT as many as 27 cases of work accidents in 2019-2021. The results showed that the category of HFACS-MI that contributed the most was organizational influences as many as 429 related to the lack of work safety analysis. Then followed by 370 Unsafe leadership related to inadequate work supervision. There are 289 preconditions for unsafe acts related to slippery road surface conditions. As many as 247 unsafe acts are related to failure to recognize hazards. And the smallest contributing category is the outside factor as much as 1 related to workshops outside the company. It is concluded that the HFACS-MI framework on latent failures that contributes a lot is organizational influences and on active failures that contributes a lot is unsafe act, then the suggestions for corrective actions in each HFACS-MI category are on repairing latent and active failures with an emphasis on the category of organizational influences.

Abstrak: Jumlah kasus kecelakaan kereta api di Indonesia masih terbilang cukup besar dalam beberapa tahun terakhir. Tesis ini akan meneliti kasus kecelakaan kereta api di Indonesia menggunakan model analisis kecelakaan dengan pendekatan sistem sosioteknis bernama AcciMap yang dikembangkan oleh Jens Rasmussen. Sumber data penelitian berasal dari laporan-laporan investigasi kecelakaan kereta api di Indonesia selama tahun 2015 ? 2021 yang telah disusun dan dipublikasikan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT).
Penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan analisis tematik untuk mengidentifikasi faktor-faktor kontribusi dan interaksinya dalam seluruh laporan investigasi tersebut. Berdasarkan pendekatan sistem sosioteknis, terdapat peran dan kontribusi dari lima tingkatan sistem sosioteknis kereta api di Indonesia yang saling berinteraksi dalam terjadinya kecelakaan kereta api, meliputi: pemerintah atau badan regulator transportasi kereta api; organisasi atau perusahaan lain terkait; manajemen perusahaan pelaksana operasi kereta api; proses dan tindakan fisik petugas, awak, operator, teknisi dan; kondisi peralatan, sarana, prasarana dan lingkungan sekitar.
Hasil dari penelitian ini telah menunjukkan beberapa rekomendasi untuk intervensi pencegahan kecelakaan dan peningkatan kinerja keselamatan transportasi kereta api di Indonesia. Penelitian ini juga berhasil menunjukkan bahwa pendekatan sistem sosioteknis dalam analisis kecelakaan telah memberikan gambaran permasalahan dan kondisi serta interaksinya dari berbagai tingkatan yang saling berpengaruh dalam terjadinya kecelakaan-kecelakaan kereta api di Indonesia. Pendekatan sistem sosioteknis diharapkan dapat diterapkan dalam proses investigasi kecelakaan untuk mendapatkan gambaran permasalahan dan interaksinya secara lebih komprehensif.

---

The number of cases of train accidents in Indonesia is still quite large in the last few years. This thesis will analayze train accident cases in Indonesia using a sociotechnical system approach accident model called AcciMap developed by Jens Rasmussen. Source of data comes from train accident investigation reports in Indonesia during 2015 ? 2021 which have been created and published by the National Transportation Safety Committee (KNKT).
This study uses a qualitative approach with thematic analysis to identify contributing factors and their interactions within the reports. Based on the sociotechnical system approach, there are roles and contributions from the five levels of the sociotechnical rail transportation system in Indonesia that interact each other in the occurrence of accidents, including: the government or rail transport regulatory agency; other related organizations or companies; management of companies implementing railway operations; processes and physical actions of officers, crew, operators, technicians and; condition of equipment, facilities, infrastructure and the surrounding environment.
The results of this study have shown several recommendations for accident prevention interventions and improving the safety performance of rail transportation in Indonesia. This study also demonstrates that the sociotechnical system approach in accident analysis has provided an comprehensive view of the problems and conditions and their interactions from various levels that influence each other in the occurrence of train accidents in Indonesia. The results also suggest that sociotechnical system approach is expected to be applied in the accident investigation process to get more comprehensive informations and insights within the accident.

Abstrak: Skripsi ini menganalisis risiko kecelakaan kendaraan alat berat pada jalan hauling tambang batu bara PT. X Tahun 2020 dengan menggunakan metode bowtie. Metode bowtie digunakan untuk mengidentifikasi ancaman, pengendalian, dan konsekuensi pada kronologi kecelakaan yang kemudian dianalisis untuk mengetahui tingkat efektifitas pengendalian berdasarkan data kecelakaan. Penelitian ini adalah penelitian kualitatif dengan desain deskriptif. Hasil penelitian menyarankan bahwa perusahaan perlu mengimplementasikan barrier management system, peningkatan teknologi pada pengendalian kecelakaan, pengawasan dan pemeliharaan rutin yang disiplin, serta kebijakan yang menekankan peningkatan kompetensi dan kedisiplinan pekerja sebagai upaya pencegahan kecelakaan. Kata kunci: Analisis kecelakaan, kendaraan alat berat, metode bowtie, tambang batu bara This study analyzes the risk of heavy equipment accidents on coal mining hauling road of PT. X of 2020 using the bowtie method. The bowtie method is used to identify threats, barriers, and consequences on accident chronology which are then analyzed to determine the level of effectiveness based on accident data. This research is a qualitative research with a descriptive design. The results of the study suggest that companies need to implement barrier management system, technological improvements in accident control, routine supervision and maintenance, and policies that emphasize the improvement of employee competency and discipline as an effort to prevent accidents. Key words: Accident analysis, heavy equipment, bowtie method, coal mine

Abstrak: Kecelakaan transportasi darat menjadi penyebab kematian urutan ke-8 di dunia dengan jumlah kematian mencapai 1,35 juta orang per tahun (WHO, 2021). Data Korlantas Polri tahun 2019 ? 2021 menunjukkan kasus kecelakaan transportasi darat di Indonesia berada di atas angka 100 ribu setiap tahunnya. Untuk mengetahui penyebab kecelakaan secara komprehensif, penelitian ini mengidentifikasi faktor kegagalan laten dan kegagalan aktif yang berkontribusi pada kasus kecelakaan transportasi darat di Indonesia. Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu 320.084 laporan kasus kecelakaan lalu lintas tahun 2019 ? 2021 milik NTMC Korlantas Polri. Metode yang digunakan adalah kualitatif dengan melakukan analisis berdasarkan Swiss Cheese Model. Hasil penelitian ini menunjukkan faktor kegagalan laten pada kecelakaan transportasi darat di Indonesia tahun 2019 ? 2021 yaitu kondisi awal kendaraan rem tidak berfungsi (5,7%), terjadi di jalan dengan kondisi baik (92,5%), terjadi pada kondisi cuaca cerah (92,3%), dan kondisi pencahayaan terang/jelas (79,1%). Faktor kegagalan aktif pada kecelakaan kecelakaan transportasi darat di Indonesia tahun 2019 - 2021 adalah usia pengendara berusia 22 ? 29 tahun (15,7%), pengendara berpendidikan SLTA/sederajat (48,4%), pengendara yang tidak memiliki SIM (28,3%), dan pengendara yang ceroboh terhadap lalu lintas dari depan (19,0%).

---

Road transportation accidents are the eighth leading cause of death worldwide, reaching 1.35 million people annually (WHO, 2021). Data from the NTMC Korlantas Polri for 2019-2021 shows that the number of road transportation accidents in Indonesia is above 100 thousand every year. This study identifies latent and active failure factors contributing to Indonesia's land transportation accidents to determine the causes of accidents comprehensively. This study uses secondary data with 320,084 traffic accident case reports in 2019-2021 belonging to the NTMC Korlantas Polri. The method used is qualitative by analyzing based on the Swiss Cheese Model. The results of this study indicate latent failure factors in road transportation accidents in Indonesia in 2019-2021, namely the initial condition of the brake vehicle not functioning (5.7%), occurring on roads with suitable conditions (92.5%), occurring in sunny weather conditions ( 92.3%), and bright/clear lighting conditions (79.1%). Active failure factors in land transportation accidents in Indonesia in 2019 - 2021 are the age of drivers aged 22 ? 29 years (15.7%), drivers with a senior high school education/equivalent (48.4%), drivers who do not have a driver's license (28.3 %), and drivers who are careless towards traffic from the front (19.0%).

Abstrak:

---

Abstrak: Tesis ini mengkaji kecelakaan kerja di PT XYZ tahun 2015 dengan menggunakanframework Human Factors And Classification System (HFACS). Penelitian iniadalah penelitian semi kuantitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Hasildari penelitian ini adalah lapisan dari HFACS yang paling banyak kelemahannyaadalah unsafe act sebanyak 11 dari total 11 kecelakaan yang diteliti denganelemen decision error menjadi faktor yang paling lemah, lalu disusul denganprecondition of unsafe act sebanyak 10 dengan elemen conditions of operatormenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, lalu disusuldengan unsafe supervision sebanyak 7 dengan elemen inadequate leadershipmenjadi faktor yang paling banyak berkontribusi terhadap kecelakaan, dan yangterakhir organizational influences sebanyak 5 dengan elemen organizationalclimate dan resource management menjadi faktor yang paling banyakberkontribusi terhadap kecelakaan. Hasil analisis penelitian menyarankantindakan perbaikan di tiap tingkatan HFACS baik pada perbaikan kegagalan aktifmaupun laten dengan penekanan pada perbaikan di lapisan unsafe act.
Kata kunci:Kecelakaan, analisis kecelakaan, Human Factors And Classification System, HFACS, Comprehensive List Of Causes, CLC

---

This thesis assess the accident in PT XYZ 2015 by using Human Factors AndClassification System (HFACS) framework. This research is a semi-quantitativewith design study analytical descriptive. Results from this study are a layer ofHFACS most weakness is unsafe act at 11 from total 11 accidents with theelements of decision error becomes a factor of the number one weakness, thenfollowed with a precondition of unsafe act at 10 with the elements of conditions ofservice to be the factors that most contribute to accidents, followed by unsafesupervision at 7 with inadequate leadership element is the factor that mostcontributed to the accident, and the latter as much as 5 of organizationalinfluences with elements of organizational climate and resource management isthe factor that most contributed to the accident. The analysis of research suggestscorrective actions at each level of HFACS, not only for active failures but alsolatent failures with reinforcing corrective action at the unsafe act layer.
Key words:Accident, accident analysis, Human Factors And Classification System, HFACS,Comprehensive List Of Causes, CLC