Investigasi kecelakaan adalah proses sistematis dalam menganalisis suatu kecelakaan berdasarkan data dan fakta yang dikumpulkan melalui pemeriksaan menyeluruh terhadap berbagai faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan dan penyebab kecelakaan. Penelitian ini membahas mengenai sistem investigasi kecelakaan kerja di PT. X yang dibandingkan dengan penelitian lain, peraturan pemerintah, dan standar dari beberapa lembaga yang ada di dunia seperti OHSA, HSE Executive, ILO, dan ILCI. Pernelitian dilakukan dengan membandingkan elemen yang ada di dalam sistem investigasi kecelakaan di PT. X dengan elemen hasil sintesis dari tinjauan pustaka untuk mengidentifikasi kelebihan dan kekurangan dari sistem tersebut. Penelitian ini bersifat kualitatif dan unit analisis yang digunakan adalah prosedur, materi pelatihan, laporan investigasi, dan hasil wawancara. Hasil penelitian menunjukkan bahwa PT. X sudah memiliki komitmen manajemen yang mendukung proses investigasi dengan menyediakan prosedur, sumber daya manusia, sarana dan prasarana pendukung investigasi, pelatihan terhadap tim investigasi, dan penunjukan Sponsor sebagai perwakilan pimpinan tertinggi perusahaan untuk memastikan bahwa proses investigasi dilakukan. Selain itu terdapat beberapa hal yang masih bisa ditingkatkan dari pelaksanan investigasi kecelakaan seperti pemberian kesempatan kepada tim investigasi untuk dibebaskan dari pekerjaan harian, pemberian umpan balik kepada RCA Facilitator terkait analisis penyebab, dan proses validasi dilakukan secara konsisten dan tercatat sehingga bisa dipertanggungjawabkan. Kesimpulan penelitian ini adalah sistem investigasi kecelakaan kerja di. PT. X sudah baik dibandingkan dengan elemen hasil sintesis. Penerapan sistem investigasi di PT. X memiliki beberapa kelebihan dan kekurangan yang masih bisa ditingkatkan sehingga meningkatkan kualitas dari investigasi

---

Accident investigation is a systematic process in analyzing an accident based on data and facts collected through a thorough examination of the factors that contribute to the accident and cause of the accident. This research discusses the accident investigation system at PT. X compared with research, government regulations, and standards from several institutions such as OHSA, HSE Executive, ILO, and ILCI. A comparison is conducted by comparing the elements that exist in the accident investigation system at PT. X with the synthesis of elements to identify the plus and delta of the implemented system. The research is using the qualitative method and the analysis units used are procedures, training material, investigation reports, and interview results. The results showed that PT. X already has a management commitment to support the investigation process by providing procedures, human resources, facilities and infrastructure to support the investigation, training the investigation team, and appointing sponsors as representatives of the company's highest leadership to ensure that the investigation process is carried out appropriately. The following are several things that can be improved from the accident investigation such as providing an opportunity for the investigation team to be released from daily work, giving feedback to the RCA Facilitator  18 related to the analysis of causes, and the validation process is carried out consistently and recorded so it can be accounted for. The conclusion of this research is that PT. X has a good accident investigation system compared to the synthesis of elements. Implementation of the investigation system at PT. X has several plus and delta that can still be improved thus increasing the quality of the investigation.

Belajar dari kecelakaan berarti kecelakaan dipelajari untuk mengidentifikasi penyebab dan kelemahan sistem sehingga kecelakaan di masa depan dapat dicegah. Walaupun kecelakaan dipelajari, namun kecelakaan dengan skenario yang serupa masih terjadi di PT X. Penelitian dilakukan dengan menggunakan metode deskriptif kualitatif. Untuk menjaga validitas hasil penelitian, dilakukan triangulasi yaitu triangulasi data, triangulasi metode, dan triangulasi sumber. Proses belajar dari kecelakaan yang diterapkan oleh PT X yaitu mengenali kejadian, melaporkan kejadian, mencatat dan mengklasifikasikan kejadian, mengumpulkan data investigasi, mencari akar penyebab, membuat rekomendasi/tindakan perbaikan, mengkomunikasikan pembelajaran, memonitor penutupan tindakan perbaikan, dan melakukan verifikasi dan validasi. Penelitian menunjukkan bahwa pekerja telah mengerti kejadian yang dikategorikan sebagai kecelakaan, namun sebagian kecil pekerja masih bingung dalam membedakan antara kejadian hampir celaka dengan kondisi atau tindakan tidak selamat Kejadian dilaporkan melalui surel atau SharePoint namun pelaporan kejadian hampir celaka masih relatif sedikit jika dibandingkan dengan jumlah kecelakaan. Kejadian diklasifikasikan berdasarkan pedoman baku serta dicatat di dalam IT Tool walaupun tindak lanjut dari pelaporan di dalam SharePoint masih kurang. Investigasi dimulai dengan mengumpulkan informasi yang dikelompokkan menjadi 4P yaitu orang (people), posisi (position), kertas (paper), dan bagian (parts). Pengumpulan data untuk investigasi level 3 cenderung meninjau kecelakaan dengan skenario serupa pada kasus sebelumnya. Akar penyebab kecelakaan ditentukan dengan menggunakan metode five why atau why tree yang dimulai dengan menentukan top event hingga mendapatkan akar penyebab kecelakaan. Pada investigasi yang melibatkan kecelakaan kendaraan yang diklasifikasikan menjadi level 1, masih ditemukan akar penyebab manusia alih-alih akar penyebab sistem. Rekomendasi/ tindakan perbaikan disusun berdasarkan kriteria SMART yaitu spesifik (specific), dapat diukur (measurable), memiliki penanggung jawab (accountable), relevan (relevant), dan memiliki batasan waktu (time limits). Namun keberlanjutan tindakan perbaikan kurang ditekankan. Pembelajaran disebarkan melalui peringatan kejadian (alert) dan buletin yang dibagikan kepada pekerja melalui surel dan media lainnya. Namun pembuatan alert dan buletin kurang konsisten serta mekanisme penyebaran kurang efektif. Tindakan perbaikan dimonitor dan diselesaikan tepat waktu serta sponsor melakukan verifikasi dan validasi penyelesaian tindakan perbaikan untuk mengecek efektivitasnya. Dengan kelebihan dan kekurangan yang ada, namun proses belajar dari kecelakaan yang diterapkan oleh PT X mampu menurunkan tren kecelakaan pada kurun waktu dari 2015 hingga 2019.

---

Learning from accident means accident is learned to identify the causes and weaknesses of the system so the future accidents be prevented. Although accidents are studied, accidents with similar scenarios still occur at PT X. Therefore, research is conducted which aims to study the process of "learning from accidents" implemented by PT X. The study was conducted using qualitative descriptive method. To maintain the validity of the results, triangulation was carried out using data triangulation, method triangulation, and source triangulation. The learning from accidents that implemented by PT X starts from recognizing events, reporting events, recording and classifying events, collecting data to support the investigation process, finding root causes, making recommendations/corrective actions, communicating learning, monitoring closure of corrective actions, and verifying and validating corrective actions. The study shows that workers have understood events that are categorized as accidents, but a small proportion of workers are still confused in distinguishing between near miss with unsafe conditions or act. Accidents and near miss are reported through e-mail or SharePoint but the reporting of near miss is still relatively lack when compared to the number of accidents. Events are classified based on standard guidelines and recorded in the IT Tool even though the follow-up of reporting event in SharePoint is still lacking. Investigation is begun by gathering the information that grouped into 4Ps, namely people, positions, paper, and parts. Data collection for level 3 investigations tends to review accidents with a similar scenario in the previous cases. The root cause of an accident is determined using the five why or why tree method that starts by determining the top event and progressing to find the root cause of accident. It is found human root causes instead of systemic root causes for the investigation involving motor vehicle crash that is classified as level 1. Recommendations/corrective actions are developed based on SMART criteria i.e., specific, measurable, accountable, relevant, and time limits. However, the sustainability of corrective actions is not emphasized enough. Learning is spread through alerts and bulletins that are distributed to workers through e-mail and other media. However, the making of alerts and bulletins are less consistent and the mechanism of dissemination is less effective. Corrective actions are monitored and completed on time and the sponsor verifies and validates the completion of corrective actions to check the effectiveness. With the advantages and disadvantages that exist, but the learning from accidents that is implemented by PT X was able to reduce the trend of accidents in the period from 2015 to 2019.