Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) merupakan komponen penting dalam peningkatan mutu layanan dan budaya keselamatan rumah sakit. Menurut National Patient Safety Agency, pelaporan insiden berfungsi sebagai sarana pembelajaran untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang. Namun, data tahun 2019 menunjukkan bahwa hanya sekitar 12% rumah sakit di Indonesia yang melaporkan IKP. Penelitian ini bertujuan untuk menilai tingkat pelaporan IKP rumah sakit di Provinsi DKI Jakarta secara eksternal berdasarkan wilayah administrasi, kelas rumah sakit, jenis pelayanan, dan status kepemilikan rumah sakit, serta menganalisis hubungannya dengan keempat variabel tersebut. Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan desain potong lintang dan dilengkapi wawancara untuk memperkaya pembahasan. Data sekunder berasal dari laporan IKP rumah sakit Provinsi DKI Jakarta tahun 2024, dianalisis menggunakan distribusi frekuensi dan Uji Kruskal-Wallis yang merupakan uji statistik nonparametrik. Hasil menunjukkan bahwa hanya variabel wilayah administrasi yang memiliki hubungan signifikan dengan tingkat pelaporan IKP. Jakarta Timur menjadi wilayah dengan tingkat pelaporan terendah, diduga dipengaruhi oleh jumlah rumah sakit yang lebih banyak dan efektivitas supervisi wilayah. Sementara itu, rumah sakit kelas C, rumah sakit umum, dan rumah sakit pemerintah cenderung memiliki pelaporan lebih rendah, meskipun tidak signifikan secara statistik. Penelitian ini memberikan gambaran variasi pelaporan IKP antar karakteristik rumah sakit dan menyoroti pentingnya peran wilayah administrasi dalam pembinaan dan pengawasan. Temuan ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi untuk meningkatkan strategi pelaporan IKP secara eksternal di tingkat provinsi, terutama bagi Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

The reporting of Patient Safety Incidents (IKP) is a critical component in improving service quality and fostering a culture of safety in hospitals. According to the National Patient Safety Agency, incident reporting serves as a learning tool to prevent the recurrence of similar events. However, 2019 data showed that only about 12% of hospitals in Indonesia reported their IKP. This study aims to assess the level of external IKP reporting by hospitals in DKI Jakarta Province based on administrative region, hospital class, type of service, and ownership status, and to analyze the relationship between these variables and reporting compliance. This study used a quantitative cross- sectional design, with additional interviews to support the discussion. Secondary data were obtained from the 2024 IKP reports submitted by hospitals in DKI Jakarta Province. Data were analyzed using frequency distribution and Kruskal-Wallis test, a nonparametric statistic test. Results indicated that only the administrative region variable had a significant relationship with the level of IKP reporting. East Jakarta was identified as the region with the lowest reporting rate, which may be influenced by a higher number of hospitals and the effectiveness of local supervision. Meanwhile, Class C hospitals, general hospitals, and government-owned hospitals tended to report less frequently, although the differences were not statistically significant. This study highlights the variation in IKP reporting across hospital characteristics and underscores the important role of administrative regions in supervision and support. These findings may serve as evaluation material to strengthen external IKP reporting strategies, particularly for the DKI Jakarta Provincial Health Office.

Latar Belakang: Salah satu langkah keselamatan pasien adalah perbaikan pelayanan kesehatan dari pelaporan insiden. Dalam praktiknya, laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terkumpul secara lingkup global dan di Indonesia masih terbatas dikarenakan berbagai faktor dan masalah, baik underreporting, time response, ataupun adanya insiden yang berulang terjadi. Studi ini bertujuan menganalisis akar masalah dari ketiga fenomena tersebut menggunakan kerangka root cause analysis oleh VHA National Center for Patient Safety.
Metode: Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus pada Bulan Maret-April 2025 dengan wawancara mendalam terhadap 14 informan utama dan dua informan kunci dan dengan analisis konten menggunakan software Nvivo 15. Studi ini juga menggunakan data sekunder dari rumah sakit studi mengenai insiden yang masuk di sistem rumah sakit per Bulan Januari 2024 hingga Februari 202.
Hasil: Hasil studi menunjukkan bahwa faktor knowledge and skills, organizational factors, just culture, dan process and system reporting memiliki bobot pengkodean yang lebih banyak dibandingkan faktor lainnya. Dua insiden yang paling sering berulang adalah masalah identifikasi pasien dan medikasi. Human error adalah faktor utama dari kedua insiden berulang tersebut. Pengembangan sistem pelaporan, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi action plan dari RCA yang dibentuk.
Kesimpulan: Pengembangan sistem, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi dari akhir tahapan analisis masalah.
Kata Kunci: Root Cause Analysis, Pelaporan IKP, Blaming Culture, Senioritas, Umpan Balik

Background: One of the patient safety measures is improving healthcare services through incident reporting. In practice, Patient Safety Incident (PSI) reports collected globally and in Indonesia remain limited due to various factors and issues, including underreporting, time response, or recurring incidents. This study aims to analyze the root causes of these three phenomena using the root cause analysis framework by the VHA National Center for Patient Safety. Methods: This study employed a qualitative approach with a case study method conducted from March to April 2025, involving in-depth interviews with 14 primary informants and two key informants, utilizing content analysis with Nvivo 15 software. The study also incorporated secondary data from the hospital study regarding incidents recorded in the system from January 2024 to February 2025.  Results: The study findings indicate that factors such as knowledge and skills, organizational factors, just culture, and process and system reporting had higher coding weights compared to other factors. The two most frequently recurring incidents were patient identification and medication issues. Human error was identified as the primary factor in both incidents. System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication emerged as recommendations from the final stage of problem analysis. Conclusion: System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication are recommended based on the final stage of problem analysis. Keywords: Root Cause Analysis, Patient Safety Incident Reporting, Blaming Culture, Seniority, Feedback

Keselamatan pasien merupakan kewajiban rumah sakit dan bagian integral dari akreditasi sejak 2008. Namun, berbagai permasalahan masih sering ditemukan, sehingga keberlanjutan perbaikan menjadi tantangan. Penelitian ini bertujuan merumuskan model konseptual strategi peningkatan keselamatan pasien. Penelitian menggunakan pendekatan mixed method dengan desain convergent parallel. Data kuantitatif berasal dari Riset Fasilitas Kesehatan 2019 (523 rumah sakit) dan data akreditasi (917 rumah sakit), dianalisis menggunakan uji chi-square, regresi logistik, dan analisis jalur. Data kualitatif dikumpulkan melalui wawancara mendalam dan telaah dokumen dari enam rumah sakit, dinas kesehatan provinsi, dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) wilayah di Sumatera Utara dan Bali, dengan total 95 informan. Analisis tematik menggunakan perangkat NVivo, dengan kerangka Malcolm Baldrige dan model implementasi Van Meter-Van Horn, meliputi ukuran dan tujuan kebijakan, sumber daya, kepemimpinan, perencanaan strategis, fokus tenaga kerja, fokus operasi, fokus pelanggan, pengukuran, analisis, dan manajemen pengetahuan, komunikasi antar organisasi, serta peran akreditasi. Hasil kuantitatif menunjukkan bahwa pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan signifikan dengan lokasi (Jawa-Bali), status akreditasi, jumlah tempat tidur (> 200), kelas rumah sakit (A dan B), evaluasi pelayanan, audit internal, serta keaktifan komite keselamatan pasien dan pengendalian infeksi. Hasil kualitatif menunjukkan bahwa implementasi kebijakan keselamatan pasien sudah berjalan, namun bervariasi tergantung kepemilikan dan ketersediaan sumber daya. Semua dimensi yang diteliti berpotensi menjadi faktor pendukung maupun penghambat tergantung pengelolaannya. Kepemimpinan yang kuat, fasilitas yang memadai, serta budaya keselamatan yang ditanamkan secara konsisten memperkuat implementasi, sedangkan lemahnya komitmen dan keterbatasan dana menjadi kendala. Hambatan juga muncul dalam pelaporan insiden, baik dari sisi organisasi maupun individu. Penelitian ini menghasilkan model konseptual strategi peningkatan keselamatan pasien yang mencakup integrasi keselamatan pasien dalam perencanaan strategis, penguatan kepemimpinan, peningkatan kapasitas staf, alokasi anggaran memadai, monitoring dan evaluasi berkelanjutan, serta pelibatan pasien. Model ini diharapkan dapat mendorong peningkatan keselamatan pasien secara menyeluruh dan berkelanjutan di rumah sakit.

Patient safety is a mandatory obligation for hospitals and has been an integral part of hospital accreditation since 2008. However, various patient safety issues are still frequently found, making the sustainability of improvements a major challenge. This study aims to formulate a conceptual model of patient safety improvement strategies. A mixed-methods approach with a convergent parallel design was employed. Quantitative data were obtained from the 2019 Rifaskes (523 hospitals) and accreditation records (917 hospitals), and analyzed using chi-square tests, logistic regression, and path analysis. Qualitative data were collected through in-depth interviews and document reviews from six hospitals, provincial health offices, and the Indonesian Hospital Association (PERSI) in North Sumatra and Bali Provinces, involving a total of 95 informants. Thematic analysis was conducted using NVivo software, guided by the Malcolm Baldrige framework and the Van Meter–Van Horn policy implementation model. Quantitative findings showed that the reporting of patient safety incidents was significantly associated with location (Java–Bali), accreditation status, bed capacity (>200 beds), hospital class (A and B), presence of service evaluations, internal audits, and the activity of patient safety and infection control committees. Qualitative results indicated that while policy implementation was underway, it varied depending on hospital ownership and available resources. All dimensions could act as either enablers or barriers depending on how they were managed. Strong leadership and adequate facilities enhanced implementation, while weak commitment and limited funding were key constraints. Incident reporting also faced challenges at both organizational and individual levels. This study produced a conceptual model for improving patient safety through the integration of safety into strategic planning, strengthened leadership, staff capacity building, sufficient budget allocation, continuous monitoring and evaluation, and enhanced patient engagement. The model is expected to support comprehensive and sustainable patient safety improvements in hospitals