Abstrak: Tujuan penelitian adalah mengetahui penerapan sasaran keselamatan pasien berdasarkan pendekatan sistem. Penelitian ini menggunakan literature review menggunakan data sekunder dari pencarian online yaitu Google Scholar dan GARUDA. Hasil pencarian literatur mendapatkan 5 artikel tahun 20172019 yang menganalis penerapan sasaran keselamatan pasien berdasarkan input, proses, dan output. Hasil penelitian menunjukkan, komponen input masih kurang optimal yaitu kebijakan/SOP; SDM; diklat & sosialisasi; metode; sarana prasarana; dana; dan organisasi. Pada proses ditemukan masih adanya tenaga kesehatan yang belum menerapkan prosedur pada sasaran keselamatan pasien yang telah ditentukan. Output yang dihasilkan adalah belum adanya rumah sakit yang dapat mencapai target sasaran keselamatan pasien yang telah ditetapkan. Kesimpulannya adalah masih belum tercapainya penerapan sasaran keselamatan pasien di rumah sakit karena masih kurang optimalnya komponen input dan proses. Rumah sakit dapat meningkatkan sumber daya untuk membantu tenaga kesehatan dalam penerapan sasaran keselamatan pasien.

Abstrak: Keselamatan pasien di rumah sakit masih menjadi isu krusial yang mendunia, karena rumah sakit merupakan institusi jasa pelayanan yang mengupayakan kesembuhan pasien. Maka keselamatan pasien menjadi suatu keniscayaan, diharapkan tidak terjadi insiden keselamatan pasien (zero insiden). Salah satu cara untuk mengendalikan peningkatan angka insiden di rumah sakit adalah dengan memanfaatkan sistem pelaporan. Penelitian ini membahas mengenai gambaran pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit di Indonesia beserta faktor-faktor yang memengaruhinya, ditinjau dari faktor individu, organisasi, dan pemerintah. Tujuan penelitian ini adalah didapatkannya informasi mengenai faktor-faktor yang brpengaruh terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit di Indonesia. Penelitian ini menggunakan metode literature review dengan basis data Garuda Kemendikbud, Rama Kemendikbud, Directory of Open Acces Journals (DOAJ), Library UI, Science Direct, PubMed, ProQuest, dan Scopus. Hasil penelitian didapatkan bahwa rumah sakit di Indonesia sudah memiliki regulasi yang mengatur mengenai pelaporan insiden kselamatan pasien. Sistem pelaporan yang digunakan masih berbasis manual, dan praktik pelaporan belum bisa dikatakan sukses karena masih adanya budaya menghukum, jaminan kerahasiaan pelapor masih diragukan, pelaporan belum tepat waktu, dan umpan balik masi minim. Dari hasil penelitian juga diperoleh faktor yang dapat memengaruhi pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah faktor individu (pengetahuan, ketakutan, beban kerja, dan motivasi), faktor organisasi (umpan balik, sistem pelaporan, kerahasiaan, sosialisasi dan pelatihan, serta budaya keselamatan), dan faktor pemerintah dalam hal kebijakan.

---

Patient safety in hospitals is still a crucial issue worldwide, because hospitals are service institutions that seek to cure patients. So patient safety becomes a necessity, it is hoped that there will be no patient safety incidents (zero incidents). One way to control the increasing number of incidents in hospitals is to utilize a reporting system. This study discusses the description of patient safety incident reporting in hospitals in Indonesia and the factors that influence it, in terms of individual, organizational, and government factors. The purpose of this study was to obtain information about the factors that influence the reporting of patient safety incidents in hospitals in Indonesia. This study uses a literature review method with the Garuda Ministry of Education and Culture database, Rama Kemendikbud, Directory of Open Acces Journals (DOAJ), UI Library, Science Direct, PubMed, ProQuest, and Scopus. The results showed that hospitals in Indonesia already have regulations governing patient safety incident reporting. The reporting system used is still manual-based, and reporting practices cannot be said to be successful because there is still a punitive culture, guarantees for the confidentiality of whistleblowers are still in doubt, reporting is not timely, and feedback is still minimal. From the results of the study, it was also found that the factors that can affect the reporting of patient safety incidents in hospitals are individual factors (knowledge, fear, workload, and motivation), organizational factors (feedback, reporting systems, confidentiality, socialization and training, and safety culture), and government factors in terms of policy

Abstrak: Penelitian ini menggunakan metode literature review dengan penelusuran studi melalui database Pubmed, Scopus, ScienceDirect, Google Scholar, serta Garuda dan ditemukan 17 artikel dari tahun 2011-2021 yang memenuhi kriteria inklusi. Hasil: Penelitian ini menemukan bahwa budaya keselamatan pasien di rumah sakit umum milik pemerintah masih rendah dan persepsi staf rumah sakit terkait budaya keselamatan masih perlu ditingkatkan.

Abstrak:

---

Abstrak: Penelitian ini dilakukan untuk melihat tingkat kepuasan pasien rawat jalan rumah sakit di daerah Jawa dan Bali dari berbagai dimensi menggunakan studi literature review yang dilakukan pada kepustakaan jurnal dan penelitian asli dengan rentang waktu studi adalah 10 tahun, dipublikasikan pada tahun 2011 hingga 2020. Metode pencarian data menggunakan data online dengan database yang digunakan adalah PubMed, Scopus, Science Direct, Garuda, Google Scholar, dan Lib FKM UI, serta Lib UI dengan kriteria inklusi artikel jurnal ilmiah dari Indonesia, baik berbahasa Indonesia ataupun bahasa Inggris, sedangkan kriteria eksklusi yaitu jurnal yang tidak secara jelas menggambarkan kepuasan pasien terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan dengan rumah sakit menggunakan 5 dimensi service quality.

Abstrak: Budaya keselamatan telah terbukti mempengaruhi keselamatan pasien dalam perawatan kesehatan. Budaya keselamatan pasien adalah salah satu komponen utama dari kualitas layanan kesehatan dan merupakan salah satu prioritas utama studi kesehatan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis dimensi budaya keselamatan pasien oleh petugas kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan rancangancross sectional study. Pengumpulan data primer kualitatif dengan menggunakan teknik wawancara mendalam dan data sekunder diperoleh melalui telaah dokumen. Informan sebanyak sebelas orang terdiri dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu, Wakil Direktur Layanan Medis, Dokter Spesialis, Dokter Umum, Kepala Bidang Keperawatan, Pengawas Perawat, Perawat Kepala Ruangan, Perawat Pelaksana, Bidan, Apoteker. Analisis data meliputi analisis isi (content analisis) dengan melakukan wawancara mendalam melalui informan utama sedangkan wawancara triangulasi digunakan untuk mengkroscek kebenaran data dari wawancara mendalam dengan informan utama. Hasil penelitian dari 12 dimensi budaya keselamatan pasien yang dilakukan, di dalam manajemen rumah sakit hanya ada 5 dimensi budaya yang terlaksana dengan baik yaitu kerjasama tim dalam unit, kerjasama tim antar unit, respon tidak menyalahkan terhadap kesalahan, umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan, dan pembelajaran organisasi. hal itu dibuktikan setiap petugas kesehatan saling mendukung satu sama lain, koordinasi dan komunikasi dilakukan dengan baik dan terbuka serta tidak saling menyalahkan ketika ada yang melakukan kesalahan. Adanya umpan balik dan komunikasi terhadap keselamatan pasien antara pihak manajemen dan petugas kesehatan, serta semua petugas kesehatan di wajibkan mengikuti pelatihan-pelatihan yang dilakukan di dalam RSUD maupun di luar RSUD untuk meningkatkan pengetahuan dan kinerja mengenai keselamatan pasien

---

Safety culture has been shown to influence patient safety in health care. The culture of patient safety is one of the main components of the quality of health services and is one of the top priorities of health studies. The purpose of this study was to analyze the dimensions of patient safety culture by health workers at the Kotamobagu Municipal General Hospital. This study uses a qualitative method with a cross sectional study design. The collection of qualitative primary data using in-depth interview techniques and secondary data obtained through document review. Eleven informants consisted of Director of Kotamobagu City Regional General Hospital, Deputy Director of Medical Services, Specialist Doctors, General Physicians, Head of Nursing Division, Nurse Supervisor, Head Room Nurse, Implementing Nurse, Midwives, Pharmacists. Data analysis includes content analysis by conducting indepth interviews through key informants while triangulation interviews are used to check the truth of data from in-depth interviews with key informants. Research Results Of the 12 dimensions of patient safety culture carried out, in hospital management there are only 5 cultural dimensions that are well implemented, namely teamwork within units, teamwork between units, response not to blame for mistakes, feedback and communication about mistakes, and organizational learning. This is proven by every health worker who supports each other, coordination and communication is carried out well and openly and does not blame each other when someone makes a mistake. There is feedback and communication on patient safety between management and health workers, and all health workers are required to attend trainings that are carried out both inside and outside the hospital to improve knowledge and performance regarding patient safety

Abstrak:

---

Abstrak: Sejak ditetapkannya COVID-19 sebagai pandemi, jumlah kasus konfirmasinya terus meningkat di berbagai belahan dunia. Peningkatan kasus COVID-19 yang turut meningkatkan aktivitas rumah sakit pun ditemukkan berbanding lurus dengan peningkatan jumlah dan komposisi limbah infeksius di rumah sakit. Rumah sakit perlu memperhatikkan manajemen limbahnya karena adanya kemungkinan penularan agen penyakit dari limbah terhadap staf maupun pasien dan masyarakat secara tidak langsung. Maka dari itu, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran timbulan limbah rumah sakit serta gambaran penerapan manajemen limbah rumah sakit di era pandemi COVID-19 menggunakan metode literature review. Hasil penelitian menemukkan bahwa jumlah timbulan limbah rumah sakit selama pandemi COVID-19 meningkat, begitu juga dengan proporsi limbah infeksiusnya. Hal ini terjadi akibat penggunaan peralatan sekali pakai untuk pelayanan pasien COVID-19. Beberapa permasalahan ditemukan dalam penerapan manajemen limbah rumah sakit yang berkaitan dengan sikap petugas. Masih ditemukan petugas yang tidak melakukan pemisahan limbah berdasarkan jenisnya dan petugas yang tidak menggunakan APD saat mengelola limbah rumah sakit. Metode penanganan limbah yang paling banyak digunakan adalah insinerasi, meski masih dilakukan oleh staf yang tidak terlatih. Pelatihan dan pendidikan staf ditemukkan masih belum dilakukan secara memadai. Rumah sakit perlu mememperkuat sosialisasi kebijakan, supervisi, dan pengadaan program pelatihan dan pendidikan staf terkait manajemen limbah rumah sakit.

Abstrak:

Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit merupakan unit krusial yang sering mengalami kepadatan pasien, yaitu kondisi ketika jumlah pasien yang datang per satuan waktu melebihi kapasitas sumber daya dan ruang yang tersedia. Kepadatan ini berdampak pada penurunan kualitas pelayanan, peningkatan risiko keselamatan pasien, serta peningkatan beban kerja tenaga kesehatan. Studi ini bertujuan untuk meninjau faktor-faktor penyebab kepadatan dan dampaknya terhadap sistem pelayanan di IGD rumah sakit berdasarkan literature review. Penelitian ini merupakan studi literature review yang menggunakan sumber dari database PubMed, Scopus, dan Google Scholar dengan rentang tahun 2019–2024. Sebanyak 15 artikel dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan. Faktor penyebab kepadatan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit diklasifikasikan dalam tiga kelompok: input (kasus non-darurat, jumlah pendamping yang berlebihan, dan usia lanjut), throughput (tingginya pemeriksaan penunjang diagnostik, konsultasi dokter spesialis, kurangnya tempat tidur di IGD), dan output (bed block, keterlambatan transfer pasien). Dampak dari kepadatan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit antara lain pelatihan residen menurun, stress dan kelelahan pada tenaga kesehatan, meningkatnya kekerasan terhadap staf di IGD, dan kecemasan pasien. Kepadatan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) rumah sakit merupakan masalah kompleks yang perlu ditangani secara sistematis melalui perbaikan manajemen pelayanan, alokasi sumber daya, serta penguatan sistem rujukan dan layanan primer. Studi ini dapat menjadi dasar bagi pengambil kebijakan untuk merumuskan strategi penanggulangan kepadatan Instalasi Gawat Darurat (IGD) di rumah sakit.

---

The hospital Emergency Department (ED) is a crucial unit that often experiences patient congestion, a condition when the number of patients arriving per unit of time exceeds the capacity of available resources and space. This congestion has an impact on decreasing the quality of service, increasing the risk of patient safety, and increasing the workload of health workers. This study aims to review the factors causing congestion and its impact on the service system in the hospital ED based on a literature review. This study is a literature review study using sources from the PubMed, Scopus, and Google Scholar databases with a period of 2019–2024. A total of 15 articles were selected based on predetermined inclusion and exclusion criteria. Factors causing patient congestion in the hospital ED are classified into three groups: input (non-emergency cases, excessive number of companions, and elderly), throughput (high diagnostic support examinations, specialist doctor consultations, lack of beds in the ED), and output (bed block, delays in patient transfers). The impacts of patient density in the Emergency Department (ED) of hospitals include decreased resident training, stress and fatigue in health workers, increased violence against staff in the ED, and patient anxiety. Patient density in the Emergency Department (ED) of hospitals is a complex problem that needs to be addressed systematically through improving service management, resource allocation, and strengthening the referral system and primary services. This study can be a basis for policy makers to formulate strategies to overcome the density of the Emergency Department (ED) in hospitals

Abstrak:

Latar Belakang: Salah satu langkah keselamatan pasien adalah perbaikan pelayanan kesehatan dari pelaporan insiden. Dalam praktiknya, laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terkumpul secara lingkup global dan di Indonesia masih terbatas dikarenakan berbagai faktor dan masalah, baik underreporting, time response, ataupun adanya insiden yang berulang terjadi. Studi ini bertujuan menganalisis akar masalah dari ketiga fenomena tersebut menggunakan kerangka root cause analysis oleh VHA National Center for Patient Safety.
Metode: Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus pada Bulan Maret-April 2025 dengan wawancara mendalam terhadap 14 informan utama dan dua informan kunci dan dengan analisis konten menggunakan software Nvivo 15. Studi ini juga menggunakan data sekunder dari rumah sakit studi mengenai insiden yang masuk di sistem rumah sakit per Bulan Januari 2024 hingga Februari 202.
Hasil: Hasil studi menunjukkan bahwa faktor knowledge and skills, organizational factors, just culture, dan process and system reporting memiliki bobot pengkodean yang lebih banyak dibandingkan faktor lainnya. Dua insiden yang paling sering berulang adalah masalah identifikasi pasien dan medikasi. Human error adalah faktor utama dari kedua insiden berulang tersebut. Pengembangan sistem pelaporan, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi action plan dari RCA yang dibentuk.
Kesimpulan: Pengembangan sistem, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi dari akhir tahapan analisis masalah.
Kata Kunci: Root Cause Analysis, Pelaporan IKP, Blaming Culture, Senioritas, Umpan Balik

---

Background: One of the patient safety measures is improving healthcare services through incident reporting. In practice, Patient Safety Incident (PSI) reports collected globally and in Indonesia remain limited due to various factors and issues, including underreporting, time response, or recurring incidents. This study aims to analyze the root causes of these three phenomena using the root cause analysis framework by the VHA National Center for Patient Safety. Methods: This study employed a qualitative approach with a case study method conducted from March to April 2025, involving in-depth interviews with 14 primary informants and two key informants, utilizing content analysis with Nvivo 15 software. The study also incorporated secondary data from the hospital study regarding incidents recorded in the system from January 2024 to February 2025.  Results: The study findings indicate that factors such as knowledge and skills, organizational factors, just culture, and process and system reporting had higher coding weights compared to other factors. The two most frequently recurring incidents were patient identification and medication issues. Human error was identified as the primary factor in both incidents. System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication emerged as recommendations from the final stage of problem analysis. Conclusion: System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication are recommended based on the final stage of problem analysis. Keywords: Root Cause Analysis, Patient Safety Incident Reporting, Blaming Culture, Seniority, Feedback