Abstrak: Latar belakang: Perawat memiliki peran krusial dalam keselamatan pasien dan proses pemberian obat di rumah sakit. Di RSUD Tebet kesalahan medikasi merupakan jenis insiden keselamatan pasien yang paling banyak dilaporkan, yaitu 52,5% dari total insiden keselamatan yang dilaporkan dari tahun 2016 hingga September 2018, namun dari pelaporan tersebut, sangat sedikit (9,25%) yang dilaporkan oleh perawat. Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berperan dalam pelaporan kesalahan pemberian obat pada perawat di RSUD Tebet. Metode: Metode yang digunakan adalah mixmethod kuantitatif yan diikuti oleh kualitatif dengan menggunakan kuesioner, fokus grup diskusi dan wawancara mendalam. Hasil: Tidak ditemukannya faktor yang bermakna secara statistik terhadap pelaporan kesalahan pemberian obat pada perawat. Faktor yang paling berperan dan menghambat pelaporan adalah respon administratif dan konsekuensi akibat pelaporan. Faktor yang ditemukan mendukung pelaporan kesalahanan pemberian obat adalah dukungan atasan, pemahaman dan kesadaran diri akan pentingnya pelaporan, dan tidak adanya budaya menyalahkan. Kesimpulan: Pelaporan kesalahan pemberian obat di RSUD Tebet masih rendah. Pelaporan insiden dapat ditingkatkan dengan membangun budaya keselamatan yang tidak menyalahkan individu. Penelitian lebih lanjut dapat menyelidiki terjadinya kesalahan pemberian obat selain kesalahan pemberian obat yang dilaporkan.

Abstrak: Metode: Studi menggunakan metode literature review dengan penelusuran studi melalui database ProQuest, ScienceDirect, Pubmed, Google Scholar, dan Garuda RistekBRIN dengan tahun publikasi pada rentang 2011 hingga 2021. Hasil dan Diskusi: Dari total 11 studi terinklusi didapatkan angka kejadian medication error dengan persentase yang bervariatif dimulai dari 6,10% hingga 87,25%. Fase yang paling banyak terjadi ialah prescribing error dengan urutan tertinggi, selanjutnya disusul oleh administration error, transcribing error, dan dispensing error. Strategi pencegahan terjadinya medication error di rumah sakit dapat berupa penerapan sistem informasi berupa CPOE dan melakukan pelatihan pada staf yang dinilai mampu menurunkan dan mencegah terjadinya kesalahan pengobatan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Abstrak: Banyaknya kejadian kesalahan obat di farmasi RS Awal Bros Bekasi. Tujuan penelitian inimembahas faktor yang mempengaruhi kesalahan obat di farmasi RS awal Bros bekasi daripersepan, penyiapan dan pemberian obat. Merupakan penelitian kualitatif dengan tujuaneksplanatif. Hasil penelitian ada 274 kejadian. Jenis kesalahan meliputi salah obat, salahpasien, salah baca, salah rute pemberian. Penyebab kesalahan yaitu pengetahuan danketerampilan petugas kurang, kesibukan petugas, komunikasi kurang, kurangnya sosialisasikebijakan dan prosedur, penggunaaan resep online belum maksimal. Saran untuk pencegahankesalahan obat diperlukan sosialisasi kebijakan dan prosedur serta penyempurnaannya danmereview beban kerja petugas serta pelatihan ketrampilan petugas.Kata kunci : Kesalahan Pengobatan, Sosialisasi Kebijakan dan SPO, Review Beban Petugas

---

The number of error occurrences in the pharmaceutical drug Awal Bros Bekasi. The purposeof this study discusses the factors affecting medication errors in pharmacy Awal Bros bekasiHospital, and it begin from prescribing, dispensing and administring. Is a qualitative studywith an explanatory purposes. Results of the study there were 274 events. Types of errorsinclude wrong drug, wrong patient, wrong reading, wrong route of administration. The causeof the error is lack of knowledge and skills of the officer, the officer busyness, lack ofcommunication, lack of socialization of policies and procedures, the use of prescriptiononline is not maximized. Suggestions for medication error prevention policies and proceduresnecessary socialization and perfected and reviewing officer workload and vocational trainingofficers.Key Word : Medication Errors, Policies and Procedure Socialization, Reviewing OfficerWorkload

Abstrak: angka klaim pending di RSUD Koja pada tahun 2018 dengan melakukan telaah berkas klaim dan observasi pada data klaim dari tahun 2017 hingga tahun 2019. Penelitian ini menggunakan desain studi evaluasi intervensi dengan menganalisa data kuantitatif dan kualitatif. Metode yang digunakan adalah dengan membandingkan data kesalahan koding pada klaim pending rawat inap Pra Intervensi dan Pasca Intervensi dokter verifikator internal baik secara jumlah klaim maupun nominal klaim. Kemudian melakukan wawancara mendalam untuk mengetahui penyebab terjadinya kesalahan koding hingga menyebabkan klaim pending. Hasil penelitian ini adalah bahwa terbukti dokter verifikator internal dapat menurunkan angka klaim pending rawat inap karena kesalahan koding dan didapatkan penyebab terjadinya kesalahan koding yaitu ketidaklengkapan resume medis, kurang telitinya koder, kurangnya pengetahuan koder, ketidakseragaman informasi terkait koding dan overload berkas klaim yang tidak diiringi dengan kesesuaian jumlah koder. Hasil penelitian menyarankan penerapan Electronic Medical Record, mendaftarkan koder untuk mengikuti pelatihan terkait klaim, mengadakan Team Building, membuat Whatsapp grup untuk saling berbagi informasi dan perhitungan ulang tenaga koder sesuai kebutuhan.

Abstrak: Kompleksnya pelayanan kesehatan di rumah sakit merupakan peluang terjadinya kesalahan, terutama dengan adanya tindakan invasif di bagian bedah. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis kejadian dan faktor-faktor yang berkontribusi pada kesalahan medis di bagian bedah rawat inap terkait keselamatan pasien di sebuah Rumah Sakit Umum Daerah. Penelitian menggunakan metode kualitatif dengan desain studi kasus.Hasil penelitian menunjukan bahwa kesalahan medis yang terjadi yaitu 2 kasus KPC, 1 kasus KNC dan 3 kasus KTC. Belum adanya SOP, audit klinis, tempat kerja yang tidak kondusif, kurangnya sarana prasarana, pendidikan, pelatihan, kerja tim dan komunikasi menjadi latar belakang kesalahan.Kesimpulannya adalah kejadian kesalahan medis dipengaruhi oleh faktor organisasi, tempat kerja, individu dan barier. Belum adanya clinical governance dan program keselamatan pasien yang belum berjalan dengan baik. Pelaksanaan keselamatan pasien sangat dipengaruhi oleh pimpinan institusi.

---

The complexity of medical services in a hospital creates a change for an error, particularly on an invasive action in surgery unit. This study is aimed to analyse events and contributing factors to medical error in the inpatient unit regarding patient safety in a district hospital.Using Qualitative with case study design, this study records some medical error events, which are 2 KPC cases, 1 KNC case and 3 KTC cases. Unexisting SOP, clinical audit, unconvenient place of work, lack of equipment/supporting tools, education, training, teamwork and communication are identified as the major causes.The conclution is that medical errors are influenced by organization factor, work place, individual and defences factors. Unexisting clinical governance and uncontrolled patient safety program. The implementation of patient safety program is greatly influenced by institution leader.

Abstrak: Aktifitas kerja di PT XYZ Indonesia dapat menyebabkan kecelakaan kerja dan faktor manusia yang mendominasinya. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis penyebab dan karakteristik dari kegagalan manusia. Metode penelitian ini adalah pengisian kuesioner dan wawancara mendalam dengan mengadopsi swiss cheese model. Karakteristik human failure yang terjadi di PT XYZ Indonesia tahun 2015 adalah knowledge based error sebesar 43,53%, rule based error sebesar 28,82%, slip sebesar 12,94%, lapse sebesar 8,82% dan violation sebesar 5,88%. Kondisi laten merupakan hal yang mempengaruhi terjadinya human failure di tempat kerja. Pengawasan yang tidak efektif dan manajemen pemeliharaan yang kurang menjadi faktor terbesar dalam terjadinya human failure. Dari hasil penelitian disimpulkan bahwa karyawan cenderung belum mendapatkan informasi yang tepat mengenai prosedur dan standar yang dipengaruhi oleh faktor lingkungan kerja dan organisasi. Pengembangan organisasi yang berfokus pada pengembangan manusia perlu dilakukan. Kata Kunci : Human Failure, Error, Kesalahan, Faktor lingkungan kerja, Faktor organisasi.

Abstrak: Faktor penyebab kesalahan pengobatan di RS Bros belum pernah dievaluasi. Tujuanpenelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan terjadinyakesalahan dalam pemberian obat di RS Bros khususnya dari peresepan,pendistribusian atau pemberian. Merupakan penelitian deskriptif kualitatif denganmelakukan analisis isi, tehnik pengambilan data dengan studi dokumen, wawancaramendalam dan observasi lapangan. Hasil penelitian menunjukkan kasus kesalahanpengobatan yang tidak terlaporkan masih cukup tinggi, Faktor yang menentukankesalahan pengobatan meliputi kesulitan pembacaan resep dokter oleh beberapapetugas farmasi.dan masih belum tersedianya beberapa kebijakan dan SOP.Diperlukan sosialisasi penulisan resep yang standar ,juga penyempurnaan kebijakandan SOP untuk mencegah kesalahan pengobatan di RS BrosKata Kunci :Kesalahan pengobatan, sosialisasi kebijakan dan SOP.

---

The cause of medication errors at Bros Hospital has not been evaluated. The purposeof this study was to determine the factors that lead to error in the implementation ofmedication administration at Bros Hospital, especially in prescribing, dispensing andadministration. This qualitative descriptive study with content analysis using datacapture techniques including review documents, in-depth interviews andobservations. In this study unreported medication errors are still common.Determinant factors of medication errors were difficulties in reading prescription bypharmaceutical officers, policies and standard operating procedures were notavailable yet. We suggest socialization of standard prescribing method andimprovement of policies and standard operating procedures in order to preventmedication errors at Bros Hospital.Key words: Medication errors, socialization policies and standard operatingprocedures.

Abstrak:
Pendahuluan: Di dalam industri hulu migas, cedera tangan dan jari merupakan tantangan besar. Setidaknya 50% dari kasus cedera di dalam industri migas merupakan cedera tangan dan jari. Di beberapa perusahaan, proporsi tersebut dapat menjadi lebih besar. Dalam analisis yang pernah dilakukan terhadap kecelakaan di perusahaan anggota IOGP, lebih dari delapan puluh persen diakibatkan karena factor manusia, baik yang disebabkan oleh faktor pribadi ataupun faktor organisasi. Studi ini dilakukan untuk menganalisis factor manusia di dalam kasus cedera tangan dan jari yang teradi di PT. X sepanjang tahun 2014 hingga 2020 dengan menggunakan kerangka HFACS. Metode: Penelitian dengan metode deskriptif kualitatif dengan menggunakan data sekunder berupa data kasus cedera tangan dan jari di PT. X dari tahun 2014 hingga 2020. Hasil: Cedera tangan dan jari paling banyak disebabkan oleh skill-based errors dan routine violations. Kasus cedera yang diakibatkan skilled-based errors juga diperparah oleh pelanggaran aturan yang dilakukan bersama secara terus menerus (routine violations). Kondisi yang menjadi prekondisi dari tindakan tidak aman yang berkontribusi dalam cedera tangan dan jari paling banyak terkait crew/ resource management. berbagai faktor yang termasuk ke dalam kategori ini di antara lain komunikasi, koordinasi, perencanaan dan kerja tim yang mempengaruhi kinerja. Pengawasan yang tidak aman yang paling banyak terjadi adalah failed to correct known problems dan inadequate supervision. Inadequate supervision terkait dengan pengelolaan personil dan sumber daya termasuk pelatihan, panduan professional dan kepemimpinan operasional. Sedangkan failed to correct known problems terkait dengan kekurangan pada individu, peralatan, pelatihan atau area keselamatan lain “diketahui” oleh supervisor, namun dibiarkan tidak dikoreksi. Di level 4, pengaruh organisasi yang terbesar adalah Organisational Process. Organisational process adalah proses formal di mana visi sebuah organisasi dijalankan termasuk operasi, prosedur, dan kesalahan di antaranya. Kesimpulan: Gambaran HFACS pada kasus cedera tangan dan jari di PT. X sejalan dengan gambaran umum HFACS yang ada dalam industri hulu migas, kecuali di level 2 yakni preconditions for unsafe acts. Sistem pembelajaran kejadian di PT. X masih dipengaruhi oleh teori domino dan belum mengintegrasikan konsep faktor manusia secara menyeluruh. Kerangka HFACS dapat membantu PT. X dalam menelaah lebih dalam defisiensi di dalam faktor manusia untuk dapat menetapkan tindakan perbaikan yang lebih tepat.

---

Introduction: Hand and finger injuries have always been major challenges in upstream oil and gas industry. At least 50% of injuries in upstream oil and gas impacting hand and fingers. In some companies, the proportion could be larger. More than 80% of incidents in IOGP members were caused by human factors, both personal and organizational factors. This study aims to analyze human factors in hand and finger injuries at PT. X by using HFACS framework. Methodology: The study was conducted by applying qualitative descriptive analysis by using secondary data, investigation report of hand and finger injures from 2014 to 2020. Results: Skill-based errors and routine violations contributed in most of hand and finger injuries in PT.X. Routine violations were found as aggravating factors in skill-based errors injuries/ crew resource management were dominating level 2, preconditions for unsafe acts, it consists of coordination, communication, planning and team work that impacting performance. Unsafe supervision that occurred the most are inadequate supervision and failed to correct known problems. Inadequate supervision related to personnel and resources management including trainings, professional guidance and operational leadership. Failed to correct known problems related to deficiencies in individual, equipment, training or the safety area “known” to supervisor but left uncorrected. In level 4, Organizational process was the weak chain of organizational influences. Organizational process is a formal process where organization’s vision is implemented on Site, including operations, procedures. Conclusion: HFACS of hand and finger injuries in PT. X is in line with general HFACS description in upstream oil and gas industry, except for level 2, pre-conditions for unsafe acts. Learning from incident system in PT. X was still highly influenced by domino theory and has not yet integrated human factors. HFACS framework can help PT. X to dig deeper in human factors deficiencies in organization so PT. X can define more effective mitigation & preventive measures.