Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak:

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) merupakan komponen penting dalam peningkatan mutu layanan dan budaya keselamatan rumah sakit. Menurut National Patient Safety Agency, pelaporan insiden berfungsi sebagai sarana pembelajaran untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang. Namun, data tahun 2019 menunjukkan bahwa hanya sekitar 12% rumah sakit di Indonesia yang melaporkan IKP. Penelitian ini bertujuan untuk menilai tingkat pelaporan IKP rumah sakit di Provinsi DKI Jakarta secara eksternal berdasarkan wilayah administrasi, kelas rumah sakit, jenis pelayanan, dan status kepemilikan rumah sakit, serta menganalisis hubungannya dengan keempat variabel tersebut. Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif dengan desain potong lintang dan dilengkapi wawancara untuk memperkaya pembahasan. Data sekunder berasal dari laporan IKP rumah sakit Provinsi DKI Jakarta tahun 2024, dianalisis menggunakan distribusi frekuensi dan Uji Kruskal-Wallis yang merupakan uji statistik nonparametrik. Hasil menunjukkan bahwa hanya variabel wilayah administrasi yang memiliki hubungan signifikan dengan tingkat pelaporan IKP. Jakarta Timur menjadi wilayah dengan tingkat pelaporan terendah, diduga dipengaruhi oleh jumlah rumah sakit yang lebih banyak dan efektivitas supervisi wilayah. Sementara itu, rumah sakit kelas C, rumah sakit umum, dan rumah sakit pemerintah cenderung memiliki pelaporan lebih rendah, meskipun tidak signifikan secara statistik. Penelitian ini memberikan gambaran variasi pelaporan IKP antar karakteristik rumah sakit dan menyoroti pentingnya peran wilayah administrasi dalam pembinaan dan pengawasan. Temuan ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi untuk meningkatkan strategi pelaporan IKP secara eksternal di tingkat provinsi, terutama bagi Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.

---

 

The reporting of Patient Safety Incidents (IKP) is a critical component in improving service quality and fostering a culture of safety in hospitals. According to the National Patient Safety Agency, incident reporting serves as a learning tool to prevent the recurrence of similar events. However, 2019 data showed that only about 12% of hospitals in Indonesia reported their IKP. This study aims to assess the level of external IKP reporting by hospitals in DKI Jakarta Province based on administrative region, hospital class, type of service, and ownership status, and to analyze the relationship between these variables and reporting compliance. This study used a quantitative cross- sectional design, with additional interviews to support the discussion. Secondary data were obtained from the 2024 IKP reports submitted by hospitals in DKI Jakarta Province. Data were analyzed using frequency distribution and Kruskal-Wallis test, a nonparametric statistic test. Results indicated that only the administrative region variable had a significant relationship with the level of IKP reporting. East Jakarta was identified as the region with the lowest reporting rate, which may be influenced by a higher number of hospitals and the effectiveness of local supervision. Meanwhile, Class C hospitals, general hospitals, and government-owned hospitals tended to report less frequently, although the differences were not statistically significant. This study highlights the variation in IKP reporting across hospital characteristics and underscores the important role of administrative regions in supervision and support. These findings may serve as evaluation material to strengthen external IKP reporting strategies, particularly for the DKI Jakarta Provincial Health Office.

Abstrak: Keselamatan pasien di rumah sakit masih menjadi isu krusial yang mendunia, karena rumah sakit merupakan institusi jasa pelayanan yang mengupayakan kesembuhan pasien. Maka keselamatan pasien menjadi suatu keniscayaan, diharapkan tidak terjadi insiden keselamatan pasien (zero insiden). Salah satu cara untuk mengendalikan peningkatan angka insiden di rumah sakit adalah dengan memanfaatkan sistem pelaporan. Penelitian ini membahas mengenai gambaran pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit di Indonesia beserta faktor-faktor yang memengaruhinya, ditinjau dari faktor individu, organisasi, dan pemerintah. Tujuan penelitian ini adalah didapatkannya informasi mengenai faktor-faktor yang brpengaruh terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit di Indonesia. Penelitian ini menggunakan metode literature review dengan basis data Garuda Kemendikbud, Rama Kemendikbud, Directory of Open Acces Journals (DOAJ), Library UI, Science Direct, PubMed, ProQuest, dan Scopus. Hasil penelitian didapatkan bahwa rumah sakit di Indonesia sudah memiliki regulasi yang mengatur mengenai pelaporan insiden kselamatan pasien. Sistem pelaporan yang digunakan masih berbasis manual, dan praktik pelaporan belum bisa dikatakan sukses karena masih adanya budaya menghukum, jaminan kerahasiaan pelapor masih diragukan, pelaporan belum tepat waktu, dan umpan balik masi minim. Dari hasil penelitian juga diperoleh faktor yang dapat memengaruhi pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah faktor individu (pengetahuan, ketakutan, beban kerja, dan motivasi), faktor organisasi (umpan balik, sistem pelaporan, kerahasiaan, sosialisasi dan pelatihan, serta budaya keselamatan), dan faktor pemerintah dalam hal kebijakan.

---

Patient safety in hospitals is still a crucial issue worldwide, because hospitals are service institutions that seek to cure patients. So patient safety becomes a necessity, it is hoped that there will be no patient safety incidents (zero incidents). One way to control the increasing number of incidents in hospitals is to utilize a reporting system. This study discusses the description of patient safety incident reporting in hospitals in Indonesia and the factors that influence it, in terms of individual, organizational, and government factors. The purpose of this study was to obtain information about the factors that influence the reporting of patient safety incidents in hospitals in Indonesia. This study uses a literature review method with the Garuda Ministry of Education and Culture database, Rama Kemendikbud, Directory of Open Acces Journals (DOAJ), UI Library, Science Direct, PubMed, ProQuest, and Scopus. The results showed that hospitals in Indonesia already have regulations governing patient safety incident reporting. The reporting system used is still manual-based, and reporting practices cannot be said to be successful because there is still a punitive culture, guarantees for the confidentiality of whistleblowers are still in doubt, reporting is not timely, and feedback is still minimal. From the results of the study, it was also found that the factors that can affect the reporting of patient safety incidents in hospitals are individual factors (knowledge, fear, workload, and motivation), organizational factors (feedback, reporting systems, confidentiality, socialization and training, and safety culture), and government factors in terms of policy

Abstrak:

Latar Belakang: Salah satu langkah keselamatan pasien adalah perbaikan pelayanan kesehatan dari pelaporan insiden. Dalam praktiknya, laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terkumpul secara lingkup global dan di Indonesia masih terbatas dikarenakan berbagai faktor dan masalah, baik underreporting, time response, ataupun adanya insiden yang berulang terjadi. Studi ini bertujuan menganalisis akar masalah dari ketiga fenomena tersebut menggunakan kerangka root cause analysis oleh VHA National Center for Patient Safety.
Metode: Studi ini menggunakan pendekatan kualitatif dengan metode studi kasus pada Bulan Maret-April 2025 dengan wawancara mendalam terhadap 14 informan utama dan dua informan kunci dan dengan analisis konten menggunakan software Nvivo 15. Studi ini juga menggunakan data sekunder dari rumah sakit studi mengenai insiden yang masuk di sistem rumah sakit per Bulan Januari 2024 hingga Februari 202.
Hasil: Hasil studi menunjukkan bahwa faktor knowledge and skills, organizational factors, just culture, dan process and system reporting memiliki bobot pengkodean yang lebih banyak dibandingkan faktor lainnya. Dua insiden yang paling sering berulang adalah masalah identifikasi pasien dan medikasi. Human error adalah faktor utama dari kedua insiden berulang tersebut. Pengembangan sistem pelaporan, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi action plan dari RCA yang dibentuk.
Kesimpulan: Pengembangan sistem, edukasi mengenai urgensi dan no-blaming culture, serta pemberlakuan komunikasi yang efektif menjadi rekomendasi dari akhir tahapan analisis masalah.
Kata Kunci: Root Cause Analysis, Pelaporan IKP, Blaming Culture, Senioritas, Umpan Balik

---

Background: One of the patient safety measures is improving healthcare services through incident reporting. In practice, Patient Safety Incident (PSI) reports collected globally and in Indonesia remain limited due to various factors and issues, including underreporting, time response, or recurring incidents. This study aims to analyze the root causes of these three phenomena using the root cause analysis framework by the VHA National Center for Patient Safety. Methods: This study employed a qualitative approach with a case study method conducted from March to April 2025, involving in-depth interviews with 14 primary informants and two key informants, utilizing content analysis with Nvivo 15 software. The study also incorporated secondary data from the hospital study regarding incidents recorded in the system from January 2024 to February 2025.  Results: The study findings indicate that factors such as knowledge and skills, organizational factors, just culture, and process and system reporting had higher coding weights compared to other factors. The two most frequently recurring incidents were patient identification and medication issues. Human error was identified as the primary factor in both incidents. System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication emerged as recommendations from the final stage of problem analysis. Conclusion: System development, education regarding urgency and no-blaming culture, and implementation of effective communication are recommended based on the final stage of problem analysis. Keywords: Root Cause Analysis, Patient Safety Incident Reporting, Blaming Culture, Seniority, Feedback

 

Abstrak:

---

Abstrak:

---

Abstrak: Budaya keselamatan telah terbukti mempengaruhi keselamatan pasien dalam perawatan kesehatan. Budaya keselamatan pasien adalah salah satu komponen utama dari kualitas layanan kesehatan dan merupakan salah satu prioritas utama studi kesehatan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis dimensi budaya keselamatan pasien oleh petugas kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan rancangancross sectional study. Pengumpulan data primer kualitatif dengan menggunakan teknik wawancara mendalam dan data sekunder diperoleh melalui telaah dokumen. Informan sebanyak sebelas orang terdiri dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu, Wakil Direktur Layanan Medis, Dokter Spesialis, Dokter Umum, Kepala Bidang Keperawatan, Pengawas Perawat, Perawat Kepala Ruangan, Perawat Pelaksana, Bidan, Apoteker. Analisis data meliputi analisis isi (content analisis) dengan melakukan wawancara mendalam melalui informan utama sedangkan wawancara triangulasi digunakan untuk mengkroscek kebenaran data dari wawancara mendalam dengan informan utama. Hasil penelitian dari 12 dimensi budaya keselamatan pasien yang dilakukan, di dalam manajemen rumah sakit hanya ada 5 dimensi budaya yang terlaksana dengan baik yaitu kerjasama tim dalam unit, kerjasama tim antar unit, respon tidak menyalahkan terhadap kesalahan, umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan, dan pembelajaran organisasi. hal itu dibuktikan setiap petugas kesehatan saling mendukung satu sama lain, koordinasi dan komunikasi dilakukan dengan baik dan terbuka serta tidak saling menyalahkan ketika ada yang melakukan kesalahan. Adanya umpan balik dan komunikasi terhadap keselamatan pasien antara pihak manajemen dan petugas kesehatan, serta semua petugas kesehatan di wajibkan mengikuti pelatihan-pelatihan yang dilakukan di dalam RSUD maupun di luar RSUD untuk meningkatkan pengetahuan dan kinerja mengenai keselamatan pasien

---

Safety culture has been shown to influence patient safety in health care. The culture of patient safety is one of the main components of the quality of health services and is one of the top priorities of health studies. The purpose of this study was to analyze the dimensions of patient safety culture by health workers at the Kotamobagu Municipal General Hospital. This study uses a qualitative method with a cross sectional study design. The collection of qualitative primary data using in-depth interview techniques and secondary data obtained through document review. Eleven informants consisted of Director of Kotamobagu City Regional General Hospital, Deputy Director of Medical Services, Specialist Doctors, General Physicians, Head of Nursing Division, Nurse Supervisor, Head Room Nurse, Implementing Nurse, Midwives, Pharmacists. Data analysis includes content analysis by conducting indepth interviews through key informants while triangulation interviews are used to check the truth of data from in-depth interviews with key informants. Research Results Of the 12 dimensions of patient safety culture carried out, in hospital management there are only 5 cultural dimensions that are well implemented, namely teamwork within units, teamwork between units, response not to blame for mistakes, feedback and communication about mistakes, and organizational learning. This is proven by every health worker who supports each other, coordination and communication is carried out well and openly and does not blame each other when someone makes a mistake. There is feedback and communication on patient safety between management and health workers, and all health workers are required to attend trainings that are carried out both inside and outside the hospital to improve knowledge and performance regarding patient safety

Abstrak:

---